vanishing as well as existing

全國醫師上週二一早看報紙，驚覺自己的義務多了一項，除了救人外，還包括為已經昏迷、無法自主決定的末期病人拔管。

    事實上，對於意識昏迷的末期病人，原來的《安寧緩和醫療條例》中，就有「安寧死」的相關規定，但即使家屬要求，過去醫生都不願為病人移除呼吸器(拔管)，以免吃上殺人官司；這次立院初審通過的修正草案中，雖然明定三道程式把關，可以為醫生免除殺人之罪，許多醫師還是不肯扮演「拔管者」的角色，看來，這個心理障礙不只是擔心犯法而已，可能和一般人更深層的道德直覺有關。

    也許，另一個「火車難題」可以稍稍解釋這個「拔管難題」。

    去年過底過世的牛津大學女哲學家Philippa Foot生前提出火車難題。第一個情境是，有一節失去控制的車廂，正朝向五個人疾馳而去，這時假如你正好站在轉轍器旁，將轉轍器向右轉，火車就會轉向，可以救五個人，但是會撞死另一個人。

    第二個情境是，同樣有失控火車，但這次你站在橋上，旁邊有個體型龐大的男子，你只要將他推下去，可以擋住車廂，讓軌道上的五個人得救。

    有 趣的是，這兩個情境同樣是為了救五人而殺一人，但是心理學者在各國作的研究卻發現，多數人會啟動轉轍器，但多數人卻不願將胖子推下橋。心理學家認為，即使 是為了救人而殺人，但被動容忍一個人死亡，還是主動的造成一個人死亡，這在心理上有極大的區別。尤其在推胖子下橋的情境中，牽涉到直接的、粗暴的肢體動 作，更是一般人無法忍受的。

    若 換到「安寧死」的情境，無論是給病人嗎啡、還是拔管，都是站在減輕病人痛苦的利他角度，但是醫師獨獨對拔管有心理障礙，這不只台灣的醫生如此，西方的醫學 倫理在討論末期病人時，同樣也可以接受消極的「不履行職責」，但比較無法接受積極的行為，主動的拔管動作，還是不免讓醫生有殺人的感受。

    只是，許多哲學家並不同意「火車難題」停留在心理學的層次，因為，如果我們不願自己動手殺人，那些不須要我們親自動手的呢?現代高科技武器發展不就是如此，從飛彈到無人飛機，被攻打的國家傷亡再多，攻擊國的人民，可能永遠不會有殺人的不安感受。

同樣的，回到「拔管難題」。面對「安寧死」這樣的生死大問題，尤其是在不了解病人意願下、決定他的生死，國會必須討論更深層的倫理問題，而不是將拔管當成技術問題、全部推給醫生，這就好象是告訴醫生説，「為了讓我們大家心裏好過一些，麻煩你動手將那個胖子推下去吧!」難怪不少醫生難以接受。

在法案二、三讀前，立法院最好再找醫生等相關團體舉行公聽會討論，畢竟這是攸關生死的倫理大事!

       (本文原刊于一月七日我見我思專欄)

http://blog.chinatimes.com/tess555/archive/2011/01/09/595034.html