vanishing as well as existing

雷射近視手術台美比一比     

談雷射近視手術-近視雷射達人

前言
美 國明尼蘇達州立大學眼科臨床教授Richard Linderstrom曾說「雷射視力矯正是二十一世紀初最令人感動手術」。其原因不外乎是需求性的必然，及手術性的療效雙方面的激勵作用。美國眼科學界 的年度盛事，全美聯會(AAO)於十月才剛在佛羅里達州的奧蘭多市盛大閉幕，台灣最近也有幾場關於屈光手術最新的研討會，筆者有幸與來台參加演講的美國雷 射手術專家John Vukich相聚數天，研討台美雙方對於雷射手術的現況與發展，筆者在此將雙方比較心得與讀者分享。
流行病學的探討
首 先談美國大一新生的近視比率約三十％，台灣大一新鮮人的近視比率高達九十五％。除此之外，其中台灣高度近視(近視超過六百度)的比率約佔總近視人口的二十 ％，而美國高度近視的人口卻只占總近視人口的三％。根據統據，美國雷射近視矯正的平均度數約為三百度，而台灣大約介於五百度至六百度之間。也就是因為近視 族群的差異，美國所做的雷射視力矯正相關臨床研究，並不見得適用於東方人近視族群。另一方面，台灣接受雷射視力矯正族群中，近視矯正者約占九十九％以上， 然而美國卻有五％以上是因為遠視而接受矯正，至於散光部分並無數據討論。
再者，美國每年約有一百萬人次接受手術，今年因經濟不景氣，手術患者 減少二成左右。反觀台灣，去年約有二萬人次接受手術，今年由於民眾認知的成長、醫療資訊的流通及醫師技術的成熟，到年底預估會比去年成長三成。按照人口結 構來說，保守估計台灣每年應有六至八萬人次需要接受手術，但是九十％的近視族仍保持觀望的態度，關於這一點可能需要二至三年的時間，結合眼科專業醫師及雷 射儀器科學家們共同努力開發。
就醫動機的探討
就雷射視力矯正性別比例來探討，台灣女性及男性求診比例是七：三，在美國大約是五‧ 五：四‧五；這一點可能是與就醫動機有關。台灣求診者大多是以美觀性為考量，很多女性因為愛美而不想戴眼鏡及隱形眼鏡。反觀美國大多數的求診者多是以便利 性及健康性為訴求，因為愛好自然的天性，所以戴眼鏡或隱形眼鏡會讓他們感到不方便(如：戶外運動的障礙(及不健康)如：戴隱形眼鏡產生的過敏性結膜炎)。 此外，美國有高達九十％消防及警察從業人員都接受雷射視力矯正手術，手術費用甚至是由官方編列預算之支出。去年來台參加眼科醫學會的美國海軍總醫院眼科主 任Dr Schallhorn也證實，美國國防部確實提案美國國會通過撥款特別預算給美國軍方作為有視力缺陷的美軍接受手術，其目的竟然是為了提高戰力。當然手術 的種類及士兵的篩選有一定的規則。反觀台灣軍方，在這一點仍是十分保守的。倒是台灣一部分企業界會與某些可靠的雷射中心簽立服務契約，確保其員工在醫療品 質上及服務上的保障。
眼科整體美容醫學概念的展望
Dr. Vukich 和筆者都認為當越來越多人接受雷射視力矯正來擺脫眼鏡束縛後，對眼睛整體美容的需求會越來越大。因此，脈衝光對眼部週遭黑眼圈及細紋、斑點的治療，肉毒桿 菌對眼部週遭動態性皺紋的處理，甚而眼型、眉型的調整及眼睛化妝品、保養品的使用，都會是眼科雷射手術後的患者近一步想要接受的服務。這一點在台美二地有 共同的趨勢，期待未來結合眼科、皮膚科、整形外科的專業，製造一雙明亮動人的千里眼將不再是夢想！

雷射手術的最新發展

雷 射近視手術、脈衝光美容醫學及整椎復健醫學，是這一、二年來最熱門的幾項醫療項目之一。這個趨勢可以從各種媒體的大量報導窺出端倪，其實醫療行為的流行， 筆者認為與求診者眾多及治療效果顯著有極大相關。然而就筆者這段時日來，每月數百案例的操作經驗，願意提出一些心得與讀者分享。
個人認為，一個成功的雷射視力矯正，與三方面有關。第一、醫師的技術是否成熟；第二、使用的雷射儀器是否先進準確；第三、與求診者的體質有關，醫療行為的價格高低，當然不是求診者的優先考量。
先 就第一點來談，雖然目前發展的雷射視力矯正儀器已經非常成熟、準確，降低不少因操作不良而導致的誤失，但是一位成熟的雷射屈光矯正醫師，最起碼要經過一百 人次的手術經驗，才具備足夠的經驗與信心來處理因機器或病患體質差異所造成的不適應症或後遺症。當然詳細的手術前檢查，才能奠定手術成功的基礎。舉例來 說，術前不穩定的近視合併散光，或者是角膜弧度及厚度不甚完美的角膜狀況，所可能產生的術後視力的不穩定性，有經驗醫師如果能在術前告知病人，我相信即使 術後的恢復期較長，求診者也應該能夠接受。
第二點，就儀器是否先進與準確來談，其實與手術的成功與否也是環環相扣的。就筆者的經驗來談，即使個人 累積了很多的成功案例，手術中機器的失真對筆者仍是一個夢靨。這其中牽涉的因素很廣，例如手術室的濕度、溫度是否穩定、空氣中的浮塵微粒是否合乎標準、雷 射光束通過的雷射儀器鏡片是否清晰，以及角膜層狀切割器所使用的角膜切割刀片是否有瑕疵，都會對手術結果產生直接的影響。筆者認為，儀器本身是第幾代？大 光斑或者是小光斑？及眼球自動追蹤儀的速度及頻率快慢固然重要。雷射儀器的穩定性、及維修的能力與時效，其實是最重要的關鍵。
第三點，就病人體質 而言，年紀越輕(十八歲│三十八歲)，屈光度數越少(近視介於二百度│八百度)、及度數的組成越單純(單純近視或合併低度散光)應該是比較合適的雷射手術 候選人(CANDIDATE)。所以，求診者的度數太高(近視或散光)、淚液分泌太少、角膜條件不佳(如弧度太平、太凸，厚度介於臨界點，或角膜因長期配 戴隱形眼鏡乾燥、缺氧或導致新生血管)，需要慎重考慮是否近期內接受雷射近視手術。
最後來談一談未來雷射視力矯正的發展。透過前導波系統的術前診 斷，及配合虛擬鏡片的術前測試，乃至於眼球自動追蹤裝置及雷射大小光斑的合併應用來解決求診者高低階像差，的確可以提高手術成功的或然率(術後裸視大於一 ‧○的機率)。但是從美國的研究數據看來，針對台灣中、高度的近視族群的特殊性，前導波配合執行的雷射視力矯正手術，仍然需要台灣更多眼科醫師的投入，透 過成功案例的經驗分享，才能真正造福台灣廣大的近視族。筆者自我期許未來亦能夠在此領域盡一份心力。

植入式隱形眼鏡，適用高度近視族

日 前舉行的華人眼科醫學會有學者提出了新的近視治療方法─植入式隱形眼鏡「Implantable Contact Lens」(ICL)，由於高度近視患者在接受雷射近視手術時所需消耗的角膜厚度較多，常常因為角膜厚度不足而無法接受手術，因此植入式隱形眼鏡的發明是 高度近視患者的一大福音。
植入式隱形眼鏡(ICL)並非一般戴在眼球上的隱形眼鏡，它其實是把一片有度數的鏡片植入水晶體的前方。這種鏡片其實與白內障手術後所植入的人工水晶體(IOL)相似，只不過白內障人工水晶體是在摘除白內障後才植入的鏡片，以取代原來的水晶體。
因此植入式隱形眼鏡正確的名稱應該稱為「Phakic IOL」(意為未摘除本身水晶體而植入人工隱形眼鏡)，它的目的並非取代已變成白內障的水晶體，而是為了矯正近視或遠視

談角膜塑形術
儘 管角膜屈光手術已可使近視問題幾可達到一勞永逸的效果，但仍無法解決高度近視所造成的黃斑部和網膜病變，因此，避免近視的惡化，當下眼科醫學界的重要議 題，眼科醫學界始終未曾放棄研究矯正及治療近視的新方法，尤其對眼球尚未發育完全的兒童及青少年，及早控制學童近視度數才能有效防範高度近視的後遺症，而 角膜塑形術就是不用點散瞳藥水且效果良好矯正方法。
「近視控制」、「減度鏡片，向眼鏡說再見」，最近在報章雜誌時常看到這類廣告，這種標榜「ＯＫ 鏡片」(英文簡稱Ortho-k)，就是角膜塑形鏡片。過去，眼科醫學界發現，硬式隱形眼鏡可以減緩兒童近視加深的速度，推測是硬式隱形眼鏡使眼球生長受 到節制的關係；角膜塑形術即是利用此一原理，以中心屈度較平坦的硬式隱形眼鏡片將角膜弧度暫時壓平，長期矯正使角膜弧度穩定，有效控制近視度數加深。
類 似於牙套箍牙矯正的原理，角膜塑形術一般是利用特殊設計的高透氧夜戴型硬式隱形眼鏡，將角膜外形逐漸壓平，藉以達到改變角膜弧度，減少病人近視和散光程度 的視光醫學。由於角膜形狀變化是漸進式的，隨著配戴時間的累積而逐漸降低近視度數，矯正所需時間依個人角膜情況、近視度數和散光度數而定，一般在第一、二 週就見效，第一個月約降低兩百度至四百度之間。
多年的臨床實驗，經過角膜塑形術矯治完成後減少的度數，可以維持穩定，主要適用族群為視力發展尚未 穩定之兒童或青少年及假性近視者，它對各種度數的近視患者都可以適用，除了高度近視需較長的矯正時間外，一般近視六百度、散光三百度以內者效果最顯著，最 佳療效可減少近視度數三百│五百度。價格方面，雙片鏡片價格約在台幣兩萬至四萬元。
角膜塑形術的優點是，只要在晚上睡覺時配戴矯正鏡片，白天時即 可享受不戴眼鏡的便利；過去的角膜塑形術在矯正過程中必須更換三、四副鏡片，漸次矯正角膜弧度，目前臨床使用的新一代角膜塑形鏡片含水量和透氧度已大大改 良，只需更換一至二付鏡片即可，甚至可以「一片到底」；矯正完成後，不必戴眼鏡或配戴度數很淺的眼鏡，以後只需每隔一、兩天戴著角膜塑形鏡片數小時就可維 持效果。
由於角膜塑形鏡片與一般眼鏡的眼配不同，必須由專業的眼科醫師量出眼睛的度數和弧度，再針對個人角膜弧度「量眼訂做」，配鏡程序和製造均 須高度精確性，若鏡片的設計不夠精確，角膜上皮容易因而遭受損傷，甚至造成發炎、刮傷、潰瘍等副作用，因此經眼科醫學會與衛生署多次研商後，衛生署公告 「角膜塑形術」屬醫療行為，必須由眼科醫師執行，以使用安全。
雖然角膜塑形鏡片幾經設計改良，材質更輕、透氧性及安全性更高，但仍有其限制與問 題。由於它和一般隱形眼鏡一樣，清潔保養等配戴衛生工作相當重要，而其主要適用族群又以青少年、兒童為主，容易因疏於保養而發生問題；此外，角膜角膜塑形 鏡片配戴初期會有異物感，孩童需耐心度過適應期，中斷配戴的案例也不少；再者，角膜塑形鏡片主要在晚上睡眠時戴，闔眼時角膜的供氧減少，感染的機率提高， 因配戴不當導致角膜缺氧、發炎的個案時有所聞。因此眼科醫師會建議乾眼症、過敏性結膜炎、慢性結膜炎、砂眼與青光眼患者等無法長期戴隱形眼鏡者，也不適合 接受角膜塑形術。
角膜塑形術的臨床效果相當不錯，它的好處是不需要透過開刀等破壞性的方式傷到眼睛角膜，就可以及早在青少年以前矯正近視，但若是停戴一段時間，度數容易回復，因此角膜塑形術的安全使用值得眼科醫師和消費者共同重視。